核苷类药物知多少

2019-01-17 20:30

核苷类药物知多少



  核苷类药是口服的抗乙肝病毒药,核苷类药有两种:一种是核苷,另一种是核苷酸。核苷有拉米夫定、替比夫定和恩替卡韦;核苷酸有阿德福韦酯。但恩替卡韦与2种“夫定”并不完全相同,“夫定”是嘧啶,恩替卡韦却是嘌呤。荆州市第二人民医院肝病科朱刚剑核苷类药按其结构,也可分为3类: ① L-核苷类:,如拉米夫定和替比夫定;为嘧啶类②烯类,如恩替卡韦。现在上市的有拉米夫定、替比夫定、阿德福韦和恩替卡韦;将要上市的还有替诺福韦。这一类新的药物还在不断研发,还会有更好的药物问世。

  这一类药物有共同的特点。优点是应用方便,每天服一片药就行了;安全性强,很少不良反应,几乎没有禁忌症;最重要的是抑制病毒复制的活性很强,能较快改善病情。共同的缺点是需要长期用药,随意停药可能有反弹的风险;不计划、不规范用药容易发生耐药变异。

  拉米夫定是第一个研发出来的口服抗病毒药,已经上市10年了,治疗了上百万人,救治了无数病人,取得了丰富的经验。

  在上述几种口服抗病毒药中,拉米夫定抑制病毒复制的活性居于中等水平,一年平均可降低对数的5次方(即降到治疗前的1/10万)。随着病毒水平的降低,有七成病人血清转氨酶在3个月内降至正常;自觉症状也随之改善;肝组织病变在6个月内会有明显进步。肝硬化病人的恢复要慢一些。

  拉米夫定是最安全的核苷类药,价格也较适当,过去、现在和在近期内都是应用最广泛的抗病毒药物,一个月的费用约460圆。

  但拉米夫定也是最容易发生耐药变异的,每年以20%的比率递增。过去由于“一花独秀”,也有过一些误导,使我国有众多耐药变异的乙肝病毒感染者,因对其他核苷类药可能会发生交叉耐药,造成治疗困难。今后如能吸取教训,使用得当,仍不失为一个好药。

  阿德福韦抑制病毒复制的作用稍弱,1年降低4次方,故控制病情较缓慢,1年只有半数的病人血清转氨酶正常。但阿德福韦发生耐药变异较少,只要血清病毒长期维持在很低的复制水平,就有可能较长时间稳定控制病情。

  阿德福韦是我国拥有自主知识产权的新药,目前国内有多家企业生产。在多种核苷类药物中,价格是最低的(一个月的费用约430圆),而且药品价格还在不断下调中。既能解决患者问题,又不至于增添患者太多经济负担。

  但要注意的是:老年病人和肝移植病人可能有潜在的肾损害,用药中要多做检查。

  恩替卡韦,在已经上市和尚未上市的几种药物中,抑制病毒复制的活性最强,一年平均可降低对数的7次方,几乎是拉米夫定的100倍,对极大多数病毒水平很高的病人也能在1年左右降至不能检出。早期作用更明显,头2周就能降低2次方,对救治重症病人特别有利。在肝移植病人可用于抑制病毒复现,可长期应用预防再感染导致的移植肝排斥。

  恩替卡韦在没有用过核苷类药的初治病人,耐药变异的发生率很低,对已经拉米夫定耐药的病人疗效会明显降低。最大的问题是价格最贵,一个月的费用达1100圆。

  替比夫定是拉米夫定的同类药,而抑制病毒作用约有拉米夫定的10倍,一年平均可降低血清病毒水平6次方,约60%的病人不能检出病毒。不过这些数据多来源国外,从临床疗效来看,控制病情、HBV-DNA阴转率、变异率稍优于拉米夫定,但从统计学上来分析,没有实际意义的差别。替比夫定一个月的费用约700圆,尚没有纳入国家医保。拉米夫定效果不佳时,可以考虑换用替比夫定,但一年后的耐药率也不低于10%。

  因为服用这类药物很方便、很安全,有些病人像用止痛片或胃病药一样,随意停停用用,血清转氨酶升高了就用,正常了就停。这样不规范的用药很少有不出问题的,过去曾经有过不少教训。必须在医生指导下,按规定的剂量服药,要定期检查,发现问题要及时处理。